안녕하세요❤️
오늘은 chapter 10 FMEA 보고서 작성방법, 최종정리에 대해 공유하겠습니다❤️
이때동안 FMEA 내용이 많다보니 세부적으로 나누어 글을 올렸습니다❤️
선생님들께서 보시기 어려우시다면 오늘 챕터를 참고하셔서 따라 해보시면 좋을꺼 같습니다❤️
FMEA 도입배경
1. 1949년 미국 국방부에서 고안한 군사업무 추진법에서 유래
2. 1960년대 항공사에서 처음 소개
3. 고위험 제조업체에서 수년간 적용 후 안전사고 예방에 효과적임을 증명
4. 1990년대 이후 의료계에 도입
FMEA 정의
- Failure Mode Effect Analysis (FMEA)는 안전을 향상시키는데 효과가 있는 것으로 입증된 시스템적 개선활동 방법
- 팀 기반의 선제적(Proactive)이면서 시스템적 접근을 통해 위해사건과 적신호 사건을 예방하기 위한 개선활동 방법론
FMEA 방법론
FMEA 와 RCA 너무 헷갈려요!
- RCA(근본원인분석)은 사후대응으로 환자안전관리활동 시행
- FMEA(고장유형 및 영향요인분석)은 사고예방을 위한 환자안전관리활동 시행
FMEA에서 빠질 수 없는 '하인리히 법칙'
- 1:29:300의 법칙은 어떤 대형 사고가 발생하기 전에는 같은 원인으로 수십차례의 경미한 사고와 수백번의 징후가
반드시 나타남을 뜻하는 통계적 법칙
- 사소한 문제가 발생하였을 때 이를 면밀히 살펴 그 원인을 파악하고 시정하여 대형사고나 실패를 방지하기 위함
FMEA 워크시트 개념 소개
- 아래의 표와 같이 잠재적 고장유형, 잠재적 고장원인, 잠재적 고장영향으로 분석하여 작성하기
- 심각성, 발생가능성, 발견가능성은 값을 측정하여 계산식을 통해 위험도(RPN)가 얼만큼 큰지 확인하기
- 해당 워크시트를 사용하여 단계마다 프로세스를 분석
FMEA 활동단계 (8단계)
- 기본적으로 FMEA 활동은 8단계로 구성이 되어 있습니다.
1단계 : 고위험 프로세스 선정과 팀 구성
- 연간 환자안전영역의 위험관리 활동에서 선정된 우선순위 고위험 프로세스를 FMEA 주제로 선정
- 환자안전영역의 위험관리 활동은 어떻게 하는가? (아래 링크는 위험관리 활동 chapter 입니다. 참고해주세요!)
QPS) FMEA) 주제 선정을 위한 위험도 평가, 위험등록부 관리 방법 (tistory.com)
QPS) FMEA) 주제 선정을 위한 위험도 평가, 위험등록부 관리 방법
안녕하세요❤️오늘은 FMEA (고장유형 및 영향요인분석, Failure Mode Effect Analysis) 주제 선정을 위한위험도 평가 및 위험도 관리 방법에 대하여 알려드리겠습니다❤️ 보통 환자안전 사업계획 작
daram-s2.tistory.com
- 위험관리 활동 이외도 아래의 내용으로 주제를 선정할 수 있습니다.
1) 신규 도입되는 업무 프로세스
2) 환자안전과 질 향상 부서 혹은 경영진이 개선이 필요하다고 지정한 프로세스
3) 특별히 시급한 개선활동
- 이렇게 선정된 FMEA 주제는 해당 위원회에서 심의 및 의결하고 병원장 승인을 받아 최종 결정합니다.
팀 구성
- 필요시에는 팀 구성 및 활동 준비에 대한 사전점검도 진행해주세요.
- 이렇게 팀 구성까지 완료되면 FMEA 진행방법과 계획에 대하여 회의를 진행합니다.
1. FMEA 방법론 교육
2. FMEA 회의 운영 기간, 단계별 활동 계획
3. 팀원 간 의사소통 방법
4. 회의록 작성 및 보고 계획
2단계 : 프로세스 검토 및 도식화
- 선정된 고위험프로세스를 정확히 규명하고 도식화하는 단계
- 도식화의 목적은 전체 프로세스를 단계별 세부 프로세스로 나누고, 실제 업무 순서에 따라 정렬하여 각 세부
프로세스 단계별 위험도 분석에 필요한 흐름도를 구성하기 위함이다.
- 흐름도는 Flow chart, Swim Lanes 등을 사용
가장 먼저, 선정된 고위험 프로세스를 명확히 해야합니다.
★프로세스가 길고 복잡할 경우 초점을 맞출 영역 결정하기
명확히 하면 이제 프로세스를 도식화 합니다.
흐름도(Flow chart) 란?
3단계 : 잠재적 고장유형 브레인스토밍 및 영향확인
- 각 하부 단계에 대한 잠재적 고장유형(Failure mode)과 고장유형이 발생한 원인(Cause), 고장으로 인한 영향(effect)을
확인하고 나열합니다.
- 아래와 같이 FMEA 워크시트를 사용하여 작성해주세요.
- 위와 같이 워크시트를 작성하기 위해서는 브레인스토밍(Brainstorming)을 하게 됩니다.
- 브레인스토밍이란 고장유형을 확인하기 위해 사용 가능한 방법으로 창의적인 아이디어를 생산하기 위한
학습도구이자 회의 기법
- 성공적인 브레인스토밍을 위한 4원칙
1) 비판금지
2) 자유분방
3) 다양한 의견 제시
4) 아이디어 편승
4단계 : 고장유형의 우선순위 선정
- 3단계에서 발견된 모든 고장유형을 줄이거나 제거, 개선하는 것은 시간이 많이 걸립니다.
- 또한, 실현 가능성이 없을수도 있으며, 불필요 할 수도 있습니다.
- 그래서 이 단계에서 고장유형 중 어떤 것에 초점을 맞추고 개선할 것인지 선택하는 과정
개선이 필요한 고장유형을 선택할 때 다음과 같은 3가지 요소를 사용하여 점수화
발생가능성 점수 (Occurrence)
심각성 점수 (Severity)
발견가능성 점수 (Detectability)
1~10 점 점수를 모두 사용하지 않는 이유는 점수가 중앙 혹은 한쪽으로 쏠리는 현상을 예방하기 위함
위험우선도 (RPN, Risk Priority Number) 값 구하는 방법
RPN = 심각성(S) x 발생가능성(O) x 발견가능성(D)
- RPN 값이 높은 순서대로 우선순위를 선정하여 개선활동 범위를 정합니다.
- RPN 값이 낮아도 개선활동에 포함시킬지 검토 필요
- 아래 처럼 작성 시 팀원의 의견 불일치시 점수산정의 근거를 설명하고, 근거가 증명된 방향으로 의견을 수렴
5단계 : 고장유형의 근본원인 규명
- 개선이 필요한 우선순위 고장유형 별로 근본원인을 확인합니다.
- 5why를 통해 프로세스와 시스템에 초점을 두고 근본원인을 도출합니다.
- 개선이 필요한 우선순위 고장유형별로 5why를 통해 규명된 근본원인을 FMEA 워크시트에 기술합니다.
6단계 : 프로세스의 재설계(Redesign)
- 프로세스 재설계는 FMEA 단계 중 가장 중요한 단계
- 시스템과 프로세스 개선에 초점을 두고 개선계획을 수립하는 단계
- 이때 목표를 명확히 하고, 개선내용을 구체적으로 수립합니다.
- 또한, 개선활동이 계획대로 진행될 수 있도록 책임자와 완료일을 명시합니다.
- 마지막으로 계획 이행 수준과 개선결과 효과를 평가하기 위한 관리지표를 선정하고 지표관리계획을 수립합니다.
프로세스 재설계의 기본 전략
고장유형의 발생가능성을 줄여 위해사건 발생을 감소시키고,
발견가능성은 높여 개인에게 도달하는 것을 예방하며,
위해사건이 발생해도 영향의 심각성을 감소시켜 위해를 줄이는 것
- 아래와 같은 양식으로 6단계를 작성합니다.
7단계 : 새로운 프로세스의 분석과 검증
- 위에서 개선 전 RPN 값을 작성하였습니다.
- 이번단계에서는 개선 후 RPN 값을 재사정하는 단계입니다.
8단계 : 새로운 프로세스의 적용과 모니터링
- 개선프로세스가 성공적으로 적용된다면 실제 업무에서 위험이 감소되고 효율성이 증가될 수 있는 것을
관련부서와 공유합니다.
- 개선활동들이 시행되고 있는지 중간점검을 통해 점검을 시행합니다.
- 변경된 프로세스를 관련부서 전체직원과 공유할 수 있는 방안을 마련합니다.
- 개선활동이 종료되는 시점을 기준으로 변경된 프로세스는 정기 직원교육을 통해 교육을 시행하고, 기관의 규정에도
반영하여 수정할 수 있습니다.
- 효과를 평가할 수 있는 지표를 개발하여 모니터링을 시행합니다.
FMEA 보고서 양식과 회의록이 필요하시다면 댓글에 메일 남겨주세요❤️
감사합니다❤️
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