안녕하세요❤️ 오늘 주제는 근본원인분석입니다 ❤️
근본원인분석을 시작하기 전,
선생님들께서 환자안전 전담자를 위한 Toolkit 을 보신적이 있으실까요?
대한환자안전질향상간호사회(KoSQIN)에서
의료기관 환자안전 전담자의 효율적인 업무를 위하여 Toolkit을 개발하였습니다.
Toolkit을 개발하기 위하여 연구를 수행하고, 환자안전과 의료 질 향상 전문가 자문을 받아
최종적으로 개발되어 저희에게 배포되고 있습니다.
현재까지 나온 Toolkit 자료는 다음과 같습니다.
1. FMEA Toolkit
2. 근본원인분석 Toolkit
3. 위험관리 Toolkit
4. 지표관리 Toolkit
5. 환자안전전담자 Toolkit
혹시나 참고하시고 싶으신데 자료를 찾기 어려운 분들은 댓글에 메일 남겨주시면 바로 보내드리겠습니다.
오늘 주제는 근본원인분석입니다.
2024.09.05 환자안전보고학습시스템(KOPS)에서
근본원인분석 Toolkit을 이용하여 근본원인분석 프로그램이
시범운영되고 있다고 환자안전 전담인력에게 메일을 보냈습니다.
대상은 보건의료인이며, 기간은 2024.09.05(목) ~ 10.30(수)까지
해당 근본원인분석 프로그램을 사용해보시고, 설문조사를 시행해주시면 됩니다.
아래 링크를 클릭하셔서 공지사항을 읽으신 후
접속하셔도 됩니다.
공지사항 | 공지사항 | 알림마당 | 환자안전보고학습 (kops.or.kr)
근본원인분석 프로그램 바로가기 > https://www.kops.or.kr/anals/acdnt/acdntMngList2.do
이렇게 Toolkit 만 나오는게 아니라 간단하게 작성할 수 있도록 프로그램도 운영하여
환자안전 전담자들이 효율적이면서 업무의 기준이 생기니 너무 좋은 소식입니다.
프로그램 꼭 사용해보세요!
1. 근본원인분석이란
- 사고의 발생 또는 발생가능성을 포함하여 성과 저하의 기저에 있는 근본원인을 파악하는 프로세스
2. 근본원인분석의 필요성
- 문제가 있는 결과에 대해 개인에게 책임을 묻는 것이 아니라 시스템 개선에 초점을 두기 때문에
환자안전 및 의료의 질을 개선할 수 있습니다.
- 의료기관 내 시스템 및 절차의 취약점과 위험성을 파악하여 시스템적인 원인과
개선활동을 찾는데 도움이 됩니다.
3. 근본원인분석 단계
1단계) 근본원인분석 준비
2단계) 환자안전사고 발생 단계 분석하기 (기여요인 찾기)
3단계) 근접원인 및 근본원인 찾기
4단계) 근본원인에 따른 개선전략 수립
5단계) 근본원인에 따른 개선활동 계획 수립
해당 순서대로 근본원인분석 Toolkit을 참고하여 함께 작성해나가보겠습니다.
먼저, 근본원인분석에 들어가기 전 사고/사건에 대하여 정리가 필요합니다.
다음과 같이 사고/사건에 대하여 보고서를 작성합니다.
해당 내용은 현재 KOPS(환자안전보고학습시스템)에 접속하시면 근본원인분석 클릭하시면
다음과 같은 양식으로 프로그램을 운영중입니다.
1단계. 근본원인분석 준비단계입니다.
다음과 같이 작성해주시면 됩니다.
2단계. 환자안전사고 발생 단계 분석하기 입니다.
다음과 같이 작성해주시면 됩니다.
여기에서는 프로세스 기여요인(CF : Casual Factor)을 찾습니다.
3단계. 근접원인 및 근본원인 찾기 입니다.
다음과 같이 작성해주시면 됩니다.
아래에 보시면 근본원인을 찾기 위한 질문들이 있고
순서대로 작성해보시면 됩니다.
분석해야 하는 단계가 총10단계로
업무절차, 인적요인(교육, 훈련), 인적요인(의사소통), 인적요인(업무수행),
부서관리, 리더십, 인간공학, 의료기기, 시설 및 환경, 개선불가 영역이 있습니다.
여기서 인간공학이 무슨 뜻인지 몰라서 헷갈리는 경우가 많더라구요!
실제로 환자안전 전담인력 신규교육에서도
이 부분이 가장 헷갈렸습니다.
인간공학 : 인간의 신체적·인지적 특성을 고려하여 인간과 그들이 사용하는 물건 간 상호 작용을 통해 안전하고 편리하게 다루는 시스템으로 직원에게 영향을 미치는 시스템, 물리 적 작업요인 등을 말한다.
4단계. 근본원인에 따른 개선전략 수립 입니다.
다음과 같이 작성해주시면 됩니다.
5단계. 근본원인에 따른 개선활동 계획 수립 입니다.
다음과 같이 작성해주시면 됩니다.
해당 서류 작성하실때 많이 헷갈리시죠?
참고자료가 필요하시면 댓글에 메일 남겨주세요.
그리고 KOPS(환자안전보고학습시스템)에서
근본원인분석 프로그램도 사용하시면 너무 좋을거 같습니다!
감사합니다.
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