QPS) FMEA) 10-1. 주제 선정을 위한 위험도 평가, 위험등록부 관리 방법

 

 

안녕하세요❤️

오늘은  FMEA (고장유형 및 영향요인분석, Failure Mode Effect Analysis) 주제 선정을 위한

위험도 평가 및 위험도 관리 방법에 대하여 알려드리겠습니다❤️

 

보통 환자안전 사업계획 작성 시 2분기에서 3분기에는 FMEA를 많이 계획하고 계시죠?

이번 내용을 통해 많은 도움이 되시길 바랍니다.

필요하신 자료는 댓글에 메일 남겨주시면 서류 보내드리겠습니다❤️

 

 

1. FMEA 개론

 

Failure Mode Effect Analysis(고장유형 및 영향요인분석)는 안전을 향상시키는데 효과가 있는 것으로 입증된 시스템 개선활동 방법으로 팀기반의 선제적(Proactive)이면서 시스템적 접근을 통해 위해사건과 적신호사건을 예방 할 수 있다고 알려진 개선활동 방법론입니다.

 

 

출처. 대한환자안전질향상간호사회

 

2. 의료기관의 환자안전 확보 단계와 FMEA 활동

 

많이들 헷갈려 하시는 부분이 바로 RCA(근본원인분석)과 FMEA(고장유형 및 영향요인분석) 입니다.

다음과 같이 사건이 발생한 후 대응으로는  RCA(근본원인분석)

사건이 발생하기 전 예방을 위한 활동은 FMEA(고장유형 및 영향요인분석) 입니다.

 

출처. 대한환자안전질향상간호사회

 

3. FMEA 활동 왜 하는 걸까?

 

아래와 같이 1:29:300법칙을 아시나요?

잠재적인 고장유형은 다양한 형태로 발생하게 됩니다.

아직 발생하지 않은 위험 혹은 잠재적 고장들이 모여 심각한 위해사건을 발생하게 하는데요.

하지만 아직 일어나지 않은 일들이라 큰 영향이 없기때문에 쉽게 넘어가는 경우가 많습니다.

그래서 FMEA 활동을 통해 심각한 위해가 발생하기 전 실패유형을 규명하고, 

그로 인한 영향을 확인하여 시스템을 개선하기 위한 활동을 시행합니다.

출처. 대한환자안전질향상간호사회

 

4. FMEA 활동 단계 (반드시 아래의 활동 단계 순서로 진행해주세요)

 

FMEA활동은 8단계로 구성되어 있으며 각 단계는 다음과 같습니다.

 

1. 고위험 프로세스 선정과 팀 구성

2. 프로세스 검토 및 도식화 

3. 잠재적 고장유형 브레인스토밍 및 영향 확인

4. 고장유형의 우선순위 선정

5. 고장유형의 근본원인 규명

6. 프로세스의 재설계(Redesign)

7. 새로운 프로세스의 분석과 검증

8. 새로운 프로세스의 적용과 모니터링

 

1단계 : 고위험프로세스 선정과 팀 구성

 

1. FMEA 우선순위 선정, 주제선정

 

의료기관에서 시행하는 위험관리 규정이 있으시죠?

위험관리 규정 안에는 아래와 같은 내용이 있습니다.

의료기관에서는 위험관리를 통합적으로 관리하고, 영역별로 관리를 하고 있습니다.

 

 

출처. 대한환자안전질향상간호사회

 

그럼 환자안전영역의 위험관리를 위해 위험등록부(Risk Registe)를 관리하고 작성해나가야합니다.

 

출처. 대한환자안전질향상간호사회

 

예시로 투약을 위험범주를 설정하고, 이에 따른 위험유형을 구분하고 위험요인을 작성합니다.

 

출처. 대한환자안전질향상간호사회

 

위험범주와 위험유형은 아래 예시를 참고해주세요.

 

출처. 대한환자안전질향상간호사회

 

사건이 발생하게 되면 해당 위험등록부를 개별로 작성해주세요.

저는 보통 이렇게 작성을 해서 한 사건에 위험등록을 하나씩 하고 있습니다.

서류 필요하시면 댓글 남겨주세요.

 

이렇게 사건이 발생하면 주기적으로 업데이트를 해주세요.

그러면 위험평가를 할 수 있으며, 우선순위 선정을 할 수 있습니다.

 

● 확인된 위험요인(Risk Factor)에 대해 위험평가를 실시하여 우선순위를 선정한다.
● 위험평가는 발생가능성(Probability)과 심각성(Severity)으로 하고
   발생가능성과 심각성을 곱하여 위험도 값(Risk Score)을 산출한다.

※ 위험도 값(Risk Score) = 발생가능성(Probability) × 심각성(Severity)

● 발생가능성(Probability) : 오류나 사건이 발생할 수 있는 가능성
● 심각성(Severity) : 발생 결과로 올 수 있는 심각성이나 영향

 

 

출처. 대한환자안전질향상간호사회

 

① 환자안전전담부서에서 위험등록부(Risk Register)에 작성된 위험요인(Risk Factor)별로
    지난 1년간 수집된 위험요인 데이터를 바탕으로 발생가능성과 심각성을 평가하여
    위험도 값(Risk Score)을 산출합니다.
② 우선순위 선정기준에 따라 위험도 값(Risk Score)의
     위험수준(낮은위험, 중간위험, 높은위험, 매우위험)을 확인합니다.
③ 위험도 우선순위 결과를 해당 위원회에 상정하여 FMEA 활동을 위한
     고위험프로세스 주제를 검토합니다.

④ 해당 위원회는 위험도 우선순위 선정결과와 의료기관의 전략적 사업,
     각종 질평가결과 및 환자안전 이슈 등을 고려하여 고위험프로세스 주제를 최종 결정하고
     병원장이 승인합니다.
    위원회에서는 위험도 값(Risk Score)뿐만 아니라 다양한 환자안전 관련 문제를 검토하여
    위험도 값이 낮은 경우에도 고위험프로세스 주제로 선정할 수 있습니다.

 

 

출처. 대한환자안전질향상간호사회

예시 설명)
환자안전사건 보고서 등 다양한 경로를 통해 지난 해 1년간 수집된 사건들을 환자안전전담부서에서
우선순위 평가기준에 따라 발생가능성과 심각성의 점수를 부여하여 우선순위를 선정함.

우선순위가 가장 높은 주제는 “과속주입에 대한 투여오류”로 위험도 값(Risk Score)은 15점이며 위험수준은
“매우위험(위험도 값 15-12점)”으로 확인됨.

당해연도 FMEA 주제 안건으로 해당 위원회에 상정하여 위원회 논의를 거쳐 최종 FMEA 주제로 선정됨.

이때 위원회에 안건으로 포함할 FMEA 주제(안)의 개수는 의료기관 내 환자안전 개선 요구도, 대내‧외적 환자안전 강조사항 및 사회적 환자안전 이슈 등을 고려하여 결정하며 매년 달라질 수 있음

 

주제선정 내용이 만만치 않지만 순서대로 해보시길 바랍니다.

해당 글을 읽으시고 궁금한 점이 있으면 댓글 남겨주시고

위험도 평가를 위한 위험등록부 공유를 원하시면 댓글에 메일 남겨주세요❤️

감사합니다❤️